附件

利用领导干部名义“打牌子”“提篮子”等有关情况报告表

报告人签名： 填报时间： 年 月 日

姓名	单位及职务	请托事项	备注
报告人
居间人
领导干部
注：居间人为出面“打牌子“提篮子”的行为人，在其“单位及职务”一栏注明与领导干部的关系；请托事项应说明请托

时间、地点、方式、具体事项等有关情况。利用省管干部名义“打牌子”、“提篮子”等情况的，5个工作日内径报

湖南省领导干部利用职权或影响力为亲友牟利专项整治工作办公室。来信请寄：长沙市芙蓉区韶山北路1号（省纪委

监委），邮编410011。专项整治从2023年2月开始至12月30日结束，此后有关情况按常态化监督工作要求报送。